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整牙的并发症和预防(附照)
更新日期:2019-08-30 浏览次数:2412

整牙的并发症和预防(附照)

 

中国医学科学院整形外科医院口腔中心 王玉华
 
 
  一、牙齿美容与并发症
 
  人们通过贴面、瓷冠、矫正等整牙技术,提升自己的气质、品位的整体形象。
  
  图1,牙齿牙槽骨牙龈的正常关系
 
 
 
  可是,在处理完成后却发现,在消除了牙齿形态、倾角、牙质、色泽、排列等缺陷中的一项或几项的同时,部分病例的牙齿牙周组织出现了某些病态后遗症,不仅影响形象和功能,甚至贻害终生。
  临床常见并发症有以下几种:磨牙片切、拔牙、牙齿疼痛、牙髓炎、牙龈萎缩红肿出血溢脓、牙缝、黑三角、牙齿变长、牙龈炎、牙周病、牙槽骨吸收、牙齿松动、牙根吸收、牙齿脱落、咬合关系紊乱、关节弹响或疼痛、修复体脱落、牙齿排列不齐复发等。
 
  图2,牙龈萎缩和牙槽骨吸收
 
 
 
  求美不成反受其累,牙齿美容本是美好的愿望,但由于科技的局限、技术方法不同、材料工艺不同、医生参差不齐的技术水平和个人的不良习惯等多因素影响,效果也不同。因此避免损伤,防止并发症,防止口腔颌面部功能(咀嚼、形象、心理、社交等)损害,应该是求美者务必重视并考虑的问题。
 
  二、不同的牙齿美容技术与可能出现的并发症
 
  牙齿美容是通过不同的技术方法处理实现的,技术方法基本决定了牙齿美容后可能出现什么样的并发症和发生概率。所谓的牙齿美容技术是口腔各亚专科基本技术,如修复技术(镶牙、烤瓷牙、瓷贴面等),正畸技术(牙箍矫正、隐形矫正)、综合科(树脂贴面)等。
  1、牙齿美白
  分为药物(家庭)美白和冷光美白二类,各有优缺点,虽有刺激症状但极少出现后遗症。作用原理属于深度清洁,通过去除杂质和漂白,而达到美白效果。由于这种方法不能改变牙齿既有色泽,因此对四环素氟斑牙等牙质色变的美白效果是有限的。
  可能并发症:该方法确定性强,如完成治疗72小时后无异常,基本就没有后续并发症!
  2、烤瓷牙(全瓷牙)
  有几种不同材料,名称常有变化,但制作工艺基本相同。由于牙周360°磨牙,基本破坏了牙冠结构,使牙齿只能用人工冠替代保护。通过牙冠覆盖,达到改善牙色、牙形、排列的目的。
  发生并发症概率:由于人工牙冠的存在,需要长期注意牙颈衔接部的牙周损伤和继发牙髓炎!发生概率高。
  ①直接损伤:磨除的牙齿不能再生恢复。
  ②出现牙体病。随时间推移,随时可能出现龋齿、牙髓炎、根尖炎。
  ③牙龈变色、牙龈红肿、出血,甚至经久不愈牙周炎!进而损伤牙槽骨,牙槽骨高度降低,引起肉眼可见的牙龈萎缩、变色、牙缝等一系列并发症。
  3、瓷贴面
  基本情况类似于烤瓷牙,由于磨除唇侧牙齿组织,也会出现瓷贴面、牙颈和牙龈三者的衔接界面。不论烤瓷贴面还是铸瓷贴面,这个衔接处,都是细菌侵袭的薄弱部位,带来较大的不确定性,引起相应的牙髓和牙周组织并发症,虽然概率小于烤瓷冠,但也需要长期观察,持久维护。参考链接文章(树脂贴面和瓷贴面有什么区别?(医院网))
  4、正畸矫正:
  正畸技术用于牙齿排列不齐,主要有咬合错乱、牙齿拥挤和牙齿稀疏(牙缝)等。目标是牙齿在牙槽骨中移动位置且稳定,并重建(牙齿和关节间)新的力学平衡结构。由于骨性改建过程的复杂与困难,实际效果与几年前(开始治疗时)的预期可能出现较大差距,因此这项技术不确定性极强,几乎没有正畸医生接手其他医生未完成正畸病例,也说明了这项技术的复杂性。
  ①牙体损伤:磨牙(片切)、拔牙、牙面划痕、牙髓炎、牙根吸收等; 
  ②牙周组织:牙龈炎、牙周炎、牙龈红肿出血、牙龈萎缩、牙缝、黑三角等;参考链接文章(如何有效预防牙龈萎缩(好大夫网))
  ③结构损伤:“牙套脸”(颧骨突出口颊凹陷面容)、牙齿松动甚至脱落、颞颌关节疼痛等。
  由于正畸治疗的长期性,增加了发生意外的不确定性,发生并发症概率高,甚至在疗程当中就可能出现以上损害或意外。
  5、隐形矫正
  隐形矫正,是近年流行正盛的矫正技术方法,网络宣传和广告将其易清洁、隐形(透明)和便利(随时摘戴)的“优点”说到了人们的心里。实际上,其并发症与正畸矫正类似,包括牙体损伤、牙周损伤、结构损伤等。由于隐形矫正牙套的灵活性,其发生并发症的概率更高。人们只注意了“摘戴”的便利,却忽略了损害性,使隐形性变成了隐性损害,欺骗性更大,并发症概率更高性质更严重。
  6、树脂贴面
  是近年欧美牙齿美容领域广泛开展的技术,特别适用牙缝、氟斑牙等微畸形的牙齿美容修复。由于其微创性和即时性,已经引起广大患者的关注并作为首先考虑的项目。
  ①进行标准的分层雕塑操作的树脂贴面技术,在美学效果、长期使用不脱落、不变色、不出现并发症等方面,在治疗完成时就有确定性结论,不需要再观察后期是否有变化。不必担心后期出现牙髓和牙周疾病,不必担心出现烤瓷牙的牙龈炎症、矫正的牙槽骨吸收、牙齿松动等并发症。采用标准操作程序的多是具有(牙科美容)资质的美容机构。参考链接文章(树脂贴面快速微创牙齿美容(好大夫网))
  ②应该注意的是,某些没有(牙科美容)资质的美容机构,为迎合患者需求,也进行所谓的“树脂贴面”,雇佣没有医生资格的“美容师”“美甲师”,在操作上简化步骤,不按照医疗操作规范处理,偷工减料,使用廉价材料,甚至是没有安全保证的材料。其典型的美白方法是“刷墙式”贴面,用毛刷将液状树脂材料“刷”在牙面上。将本是精雕细琢,展现品味的雕塑艺术,变成了泥瓦工的刷墙手艺,虽然可以改变颜色,但不能改形,不分层,也不能调整牙齿排列。
  由于所用材料成本低,操作简单,总体价格低,使“一刷就白”的“刷墙式树脂贴面”,吸引了部分经济条件差、还希望牙齿变白的求美者。这样进行的廉价贴面,出现“假白”色、易脱落、易变色等问题是必然的结果,也使人们对真正的标准树脂贴面技术产生误解。无资质机构所用材料的安全性(对人体有害)已经引起了人们的担忧。
 
三、并发症产生机制——核心骨结构(牙槽骨)
 
  面中下形象的框架,由双侧关节、颌骨、牙槽骨和牙齿硬组织构成,牙槽骨承发挥上启下的作用,也是最疏松最易流失的部分。由于其在成人后再生缓慢,所以有16岁前是最佳矫正年龄的科学论断。牙齿美容大部分后遗症与牙槽骨吸收有直接关系。
 
  图3,关节牙槽骨牙齿框架结构照片
 
 
 
  1、牙槽骨吸收有关的后遗症:
  牙槽骨是颌骨的延伸末端,包绕牙齿维持稳定,支撑牙龈高度,达到支撑面中下软组织丰满的目的。一旦支撑作用减弱,就会出现面颊凹陷。由于掩藏在牙龈内,只有通过X光片才能观察其病变,被人们完全忽视。只有出现肉眼可见的症状,才引起人们的重视,但这时牙槽骨吸收已经相当严重了,难以补救。
 
  图4,有无牙槽骨牙齿支撑的口唇形象对比
 
 
 
  ① 所谓的“牙套脸”是典型代表。正畸(隐形)矫正时,部分病例拔牙增隙和牙槽骨改建,使牙量和骨量减少,造成骨性架构内缩,不能充分支撑口唇颊部皮肤肌肉,出现“颧骨突出,唇颊凹陷”的“牙套脸”形象。实际上颧骨没有突出,还是原来状态和位置,只是因为口颊凹陷而显得突出。
  ②牙槽骨吸收高度降低,不能支撑牙龈高度,出现牙龈萎缩,牙龈向牙根尖方向退缩,出现牙根暴露、牙齿变长、黑三角、牙缝等多种症状。
  ③牙槽骨吸收,包绕牙齿的高度降低,不能充分稳定牙齿时,出现牙齿松动,甚至脱落,以前矫正排齐的牙齿也会出现“排列不齐复发”的问题!
 
  图5,正畸后4年复发
 
 
 
  ④牙槽骨吸收,牙龈沟加深成龈袋,细菌易于繁殖形成牙周炎,炎症的刺激破坏再加重牙槽骨吸收,出现恶性循环。
  ⑤不当矫正可以影响颞颌关节,出现弹响、杂音、疼痛等症状,严重的出现咀嚼、语言等口腔生理功能障碍。
  2、牙槽骨吸收的原因
  ①炎症
  炎症性牙槽骨破坏的典型疾病是牙周炎,造成牙齿排列混乱,不能进行正常咀嚼功能。
 
  图6,牙周病是牙槽骨吸收的原因之一
 
 
  牙齿美容技术中烤瓷牙和瓷贴面,在牙颈部、牙龈和人工牙冠的三方衔接处,是结构薄弱区域,容易细菌繁殖。由于细菌无孔不入,没有了坚硬的牙釉质层的残余牙极易出现龋齿和牙髓炎。随时间推移,可能出现牙龈变色、牙龈红肿、出血,甚至经久不愈牙周炎!进而损伤牙槽骨,当牙槽骨高度明显降低,就会出现肉眼可见的牙龈萎缩、牙齿松动等一系列并发症。
  ②力量(咬合力、矫正力)
  力量作用于牙槽骨上,可以引起牙槽骨吸收。最常见的是固有咬合力和矫治力之间的对决,力量通过牙齿传导至牙槽骨,通过一侧骨破坏和另一侧再生构建新的咬合平衡架构。破坏容易再生难,一旦再生量不足,自然会出现牙槽骨总量下降,高度降低,牙龈退缩等一系列症状。
 
  图7,牙箍矫正比较稳定
 
 
  牙齿在牙槽骨中的移动,是动态的渐变的过程,实质是牙槽骨改建,建立新的框架结构与新咬合力之间的平衡。原来的力学平衡,是自恒牙萌出、颌骨发育直到20岁左右才完成的咬合关系,经过十几年形成三角架构(双侧关节和牙齿)的力学平衡(𬌗平衡)相当稳固。正畸(隐形)矫正,就是要改建这个骨性架构,通过牙齿移位和牙槽骨重建,达到新的力学平衡。
  这个过程涉及牙齿、牙槽骨、颞颌关节,如同房屋改建(不是清扫,也不是装修),矫正力量至少抗衡咬合力(成人一般咬合力约25Kg)才能移动牙齿,等待牙槽骨再生钙化的重建过程更漫长,需要正畸医生高超的技术水平,不断调整力度、调整方向、解除阻碍等。难度可想而知!只有一小部分牙医能够胜任正畸(隐形)矫正技术!
  ③长时间稳定状态是健康矫正的关键
  牙齿移动时,移动侧牙槽骨破坏,另一侧空隙需要骨再生补充,如果牙槽骨破坏速度大于再生速度,则牙槽骨整体减量,出现所谓的“吸收”,进而出现牙缝、牙龈萎缩等症状。影响骨细胞生长的关键因素,一是时间,二是稳定。
  俗语“伤筋动骨一百天”,是说骨细胞生长和钙化极其缓慢,需要足够的时间和稳定的状态。如果牙齿经常活动,骨细胞就不能正常生长和钙化。在牙齿矫正过程中,牙槽骨只流失却无法再生补量,牙槽骨总量自然减少,进而出现牙龈退缩、牙齿松动脱落等后遗症。
  俗语“树怕三摇”:种树时树根部的土要结实稳定,才利于根系的生长,保障树木成活。如果树木不稳的话,经常摇动,树根部土壤就会松动,流失。树木没有了土壤的营养和水分,只有枯萎甚至死亡。牙槽骨类似于土壤,牙齿类似树木,牙齿稳定不摇动,骨细胞才能很好地生长。
 
  图8,牙套活动度大
 
 
  透明牙套是应用广泛的保持和矫正工具,有所谓“隐形”和便利的优点,但这“随意摘戴”的特点,却是一把“双刃剑”,“摘”的瞬间咬合力>矫正力,“戴”的瞬间矫正力>咬合力,“摘”“戴”的不断变换,就是牙齿摇动的时刻,使骨细胞失去了稳定环境,打断了骨细胞生长和钙化路径。骨再生和维持牙槽骨高度只是一句空话!可叹的是,这些操作恰恰是患者自己完成的,在吃饭时在洗漱时完成了对自己牙槽骨牙龈的损害。这种牙槽骨吸收和牙龈退缩,是由于力量变换不稳定造成的,多是非炎症性的,没有痛感,也不能引起人们的注意和警惕,常常在不知不觉中已经发生了非常严重的损害,发现时已经不可能恢复了,欺骗性极大。这个原理,也回答了“为什么没有牙周病,却出现了牙龈萎缩?”的问题。在此提醒,“终生摘戴”保持器,不利于牙槽骨稳定牙齿,不利于咀嚼功能。参考见链接(透明牙套作为保持器和矫正器使用的注意事项(好大夫网))。
 
四、防止并发症,关键是选择技术方法
 
  根据前面分析,不同的牙齿美容技术,对牙齿牙周组织的损伤大小也不同,可以说,技术方法是产生并发症的“源头”。因此,为了避免不必要的损害和预防并发症的产生,首先应该“横挑鼻子竖挑眼”的选择技术方法。遗憾的是,人们常常“把关不严”,忽视了这个最重要的“关口”。
  牙槽骨类似于房屋的“承重墙”功能,在牙齿美容并发症的产生中处于核心位置,防止了牙槽骨吸收破坏,就可以预防大部分并发症的发生。在选择牙齿美容治疗方法时,应该优先考虑尽量不涉及牙槽骨的技术方法,降低发生并发症的概率。在此,根据三十多年的临床经验和研究,将目前常用的方法类比房屋修缮工程进行说明,仅供参考。
  ㈠分类
  1、清洁类:
  冷光美白和家庭美白技术(涉及范围限于牙齿)。
  主要作用是清洁+漂白。没有牙齿移位,不改变结构,也没有覆盖修饰,不能改变牙形,不能改变排列和咬合关系,不涉及牙槽骨和颞颌关节。按正规操作,治疗过程中和治疗后,发生并发症的概率很小,部分有牙髓刺激症状,多数很快缓解,总体安全性高。
  2、装修类:
  直接树脂贴面技术是典型代表(涉及范围限于牙齿)。
  主要作用是覆盖+修补+塑形,可以改变色泽、形态、排列、倾角等。没有牙齿移位,不改变结构,不涉及牙槽骨和颞颌关节。按正规操作,可能需要微调形态、排列和倾角,使美学效果更自然协调。发生并发症的概率很小,总体安全性高。其效果、寿命和变色等问题可以参考链接文章(牙齿贴面的变色、使用年限、价格的等问题(好大夫))。
  3、房屋改建类:
  将必然涉及硬组织结构调整的归于此类。
  ①瓷贴面、烤瓷牙、间接树脂贴面等三项技术(涉及范围牙齿、牙龈),虽然必须磨牙,但涉及牙槽骨结构少,以瓷片或瓷冠修复体覆盖修复,可以改变色泽、形态、排列、倾角等,属于轻度改建范畴。由于破坏牙体,磨牙量较多,可能出现牙髓炎,后期由于修复体和牙龈的长期接触,可能出现牙龈炎甚至牙周炎等并发症。安全性偏弱。
  ②正畸矫正和隐形矫正技术(涉及范围牙齿、牙周组织、牙槽骨、关节),移动牙齿、牙槽骨改建、涉及颞颌关节的咬合关系重建,是名副其实的面中下部骨性框架结构改建。磨牙片切、拔牙是基本的处理,牙齿移动是否成功决定于牙槽骨再生量,决定于牙齿新位置与关节之间的新咬合关系是否平衡。忽视矫正技术的复杂性、长期性、不确定性、不可逆性,就可能出现牙松、牙龈萎缩、复发、关节功能障碍等并发症。所谓的“牙套脸”就是因为面中下骨性支撑框架缩小,不能充分支撑口唇软组织而产生的。
  有正畸(隐形)矫正几年后,又出现牙齿排列不齐复发的现象,应该是因牙槽骨骨量减少,固位功能减弱,不能对抗咬合力的表现。动态的不断调整的生命体,不能简单地用计算机程序化设计,目前的高科技尚难以计算出牙槽骨流失与再生之间的动态平衡。再次提醒,表面看牙齿在牙龈内,但实际是长在牙槽骨内,需要牙槽骨的稳固。
  本节归纳如下,按照常识,装修较易改建较难。清洁和装修,不伤及筋骨结构,不刺激牙龈牙槽骨,没有牙槽骨吸收就可以避免并发症(牙龈萎缩、牙缝、牙松动等)。如果装修有问题了还可能重复处理,而结构改建就更难了,一旦发生就难以回头,拔除的牙不可能再生,没有回旋余地。
  ㈡根据牙齿情况选择方法
  选择技术方法的主要原则,首先是适合自己牙齿情况!再考虑医生的专业和技术水平。牙颌畸形多种多样,有严重的有轻微的。在牙齿美容领域,大部分属于微畸形,个人意见是为减少和防止并发症的发生,优先选择微创的微整形技术方法为宜。
  如何处理微畸形?采用什么技术?是牙齿美容的难点和重点。过去,牙齿美容技术仅限于烤瓷和正畸等改变骨框架的结构改建类技术,没有修饰作用的装修类技术,不论畸形大小,都要磨牙拔牙,或者牙槽骨重建等架构改变,不仅损失大,后期还可能出现各种并发症。现在,有了修饰类牙齿美容技术——直接树脂贴面技术,仅限于牙齿表面处理,不涉及牙槽骨颞颌关节等框架结构,也就不必担心后遗症的发生,也不影响功能。适应症广泛,对色变、牙缝、牙形、排列稀疏、轻度拥挤、中缝偏斜、氟斑牙、四环素牙、牙齿缺损等微畸形和微缺损,可以快速、微创的恢复美学效果和功能。
 
  图9,树脂贴面治疗前后对比
 
 
  以牙缝为例,有多种方法可供选择,直接树脂贴面、瓷贴面、全瓷冠、牙箍正畸、隐形矫正等。
  个人认为大部分病例适合直接树脂贴面技术,不论效果和总体性价比均占优势,而且没有后顾之忧。
  如选择瓷贴面或烤瓷牙,就不可避免的磨牙,远期后遗问题已经众所周知,不再赘述。
  如选择正畸(隐形)矫正技术,按其“牵一发而动全身”的特点,不单纯是移动牙齿关缝,还需要牙槽骨重建并稳定,还涉及颞颌关节和咬合关系重建,需要应对长期疗程中可能出现的多种情况。这种结构改建如果处理不好,问题可能更多更严重。正畸(隐形)矫正必然有牙槽骨的改建,能否建立咬合关系的新平衡,需要高超的技术和长期牙槽骨重建。否则,出现牙龈萎缩、牙缝、牙齿松动、咀嚼功能障碍等并发症就不是偶然,而是必然,只是发生时间早晚而已。
 
五注意事项
 
  牙齿美容是人们富裕的标志和品位追求,但该领域的快速发展和技术方法的复杂多样性,不仅普通民众一知半解,专业医生也很难全面掌握。有研究的认为,造成后遗症的原因主要有:长疗程、慢性损害、牙槽骨损伤、透明牙套的副作用、不同方法的技术差异、口腔细分专业侧重点、网络信息误导等。在此提供几个易被忽略的问题,仅供参考。
  1、选择方法的决定权在自己,不要放弃。
  为了提升自己的品味素质,应该是个性化的、安全无后顾之忧的、不损害(口腔)功能的美容精品(否则宁可不做)。防止被误导、被忽悠而出现不必要的损害至关重要。
  2、牙齿美容属于择期项目,可充分准备。损害大或后遗症严重就可以不做,或等待新技术的出现。一位45岁牙变色患者在进行树脂贴面修复后说:“我坚持等了二十年,终于等到这种不伤牙的新技术方法了”!
  3、个别不规范美容机构,可能进行超许可范围的治疗(无牙齿美容资质),如“刷墙式”牙齿美白等,使用材料的安全性也不能保证,出现质量问题难以避免。
  4、多问多分析,再决定。
  口腔细分为不同专业,分科也不同,回答咨询的侧重点不同,推荐方法也不同。尽管咨询过程长一点,困惑多一点,但是为了治疗效果,为了自己牙齿长期安全健康,避免自己“被忽悠”“被误导”,应该多问多分析各种方法的优缺点,再决定最适合自己牙齿情况的技术。多数口腔科技术一旦开始磨牙或拔牙,就是既成事实了,且无法挽回。
  5、医生技术水平和治疗效果一样吗?
  应该有所区别。牙齿美容技术有个特点,整个治疗主要由经治医生一人完成!不论疗程是一天、还是十天、甚至几年等等。典型的例子正畸(隐形)矫正,不论什么问题、时间多长,很难找到接手的另一位医生。这主要是由于口腔技术的复杂性和口腔狭小操作难度大的特性决定的。选择了哪位经治医生,也就确定了技术水平的层次,基本可以预判最后效果如何。牙齿美容不同于单纯牙病治疗,需要进行良好的设计、医生的美学修养、综合技术和操作水平、先进的材料、个性化创作意识等综合能力。在此提醒各位,开始牙齿美容前务必充分准备、选好经治医生。
  6、网络广告宣传的真实性?
  目前网络信息传播快速广泛,有科普、有广告、有娱乐、有炒作等等五花八门。如何分辨其科学性、真实性、公益性、夸大性、欺骗性、误导性等,是有效防止并发症的基础。医疗美容属于市场经济范畴,资本运作于专业技术领域,追求利益是其主要目的,也增加了分析判断真实性的难度,但这也是求美者必须完成的任务。
  网络信息常有,①默默无闻的科普;②铺天盖地的广告;③竞价排名的宣传;④表面现象的3D动画;⑤无人问津的治疗经验;⑥多年不更新的XX百科知识;⑦资本运作的美容机构。在海量信息蜂拥而至,真伪难辨的现代社会,首先要冷静,不要人云亦云,多咨询多分析,根据自己的判断来行使决定权。
  7、民营资本办医院,是今后发展趋势,比例会逐年增加。大家要注意营利性医院和公益性公立医院的区别。①性质不同;②价格不同;③材料不同;④是否有折扣;⑤资本运作;⑥网络搜索上,注意排名在前的也许是竞价的结果。
  8、透明矫正牙套的优缺点:
  种类:①保健、②保持、③矫正。 
  优点:便利、隐形(透明)、清洁,迎合了人们的心理。
  缺点:牙槽骨易流失,易发生并发症。务必警惕其隐性损害。
  9、正畸(隐形)矫正特点:
  矫正最佳年龄和近3年的矫正时间,是考虑了牙槽骨再生的情况进行的科学总结。正畸(隐形)矫正的特点是“牵一发而动全身”。一个牙缝,或几颗牙齿不齐,却要上下全口牙齿一同移动,不仅牙齿,还需要牙槽骨的再生重建,才能稳固牙齿,还会涉及颞颌关节的咬合平衡再调节。
  10、牙槽骨退缩不是一个并发症,而是一串并发症!
  牙龈萎缩、牙缝、黑三角、牙松甚至牙脱落、牙周炎、咀嚼功能障碍、牙齿排列不齐复发、关节疼痛等等并发症,都与牙槽骨萎缩有直接关系!
  11、任何年龄都可以矫正吗?
  如果进行房屋结构改变,在建过程中调整比完全建成后再调整要简单。同理,青少年颌骨关节牙齿建立咬合关系的发育阶段,也是牙槽骨生长旺盛时期,是矫正的最佳年龄段,即所谓的最佳矫正年龄。而成年后咬合关系架构已经定型,牙槽骨细胞再生缓慢,尽管理论上可以矫正,但实际上再建牙槽骨稳定的咬合关系,难度更大,时间更长,不确定性更明显。高发的并发症数量证明,目前的科技水平尚未达到随心所欲进行矫正的程度。
  因此建议,尽量选用不损害牙槽骨结构和健康的牙齿美容技术方法!
 
中国医学科学院整形外科医院口腔中心 王玉华
 
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